setSourceFile($source); $pdf->AddFont('Calibri','','calibri.php'); $pdf->SetFont('Calibri','','11'); $pdf->AddPage(); $tplIdx = $pdf->importPage(1); $pdf->useTemplate($tplIdx, 0, 0); $x = 49; $y = 41.5; $pdf->SetXY($x, $y); $pdf->Write(0, $q1); if ($q2!="dd/mm/jj") { $x = 149; $y = 41.5; $pdf->SetXY($x, $y); $pdf->Write(0, $q2); } $x = 49; $y = 49.7; $pdf->SetXY($x, $y); $pdf->Write(0, $q3); $x = 149; $y = 49.4; $pdf->SetXY($x, $y); $pdf->Write(0, $q4); $x = 49; $y = 57.9; $pdf->SetXY($x, $y); $pdf->Write(0, $q5); $x = 72; $y = 82.5; $pdf->SetXY($x, $y); $pdf->Write(0, $q6); $x = 149; $y = 82.8; $pdf->SetXY($x, $y); $pdf->Write(0, $q7); if ($_POST[q8]=="man") { $x = 72; $y = 90.4; } else { $x = 91; $y = 90.4; } $pdf->SetXY($x, $y); $pdf->Write(0, 'X'); if ($q9!="dd/mm/jj") { $x = 149; $y = 90.4; $pdf->SetXY($x, $y); $pdf->Write(0, $q9); } $x = 72; $y = 102; $pdf->SetXY($x, $y); $pdf->Write(0, $q10); $x = 149; $y = 101.9; $pdf->SetXY($x, $y); $pdf->Write(0, $q11); $x = 72; $y = 109.2; $pdf->SetXY($x, $y); $pdf->Write(0, $q12); $x = 149; $y = 109.1; $pdf->SetXY($x, $y); $pdf->Write(0, $q13); $x = 72; $y = 121.4; $pdf->SetXY($x, $y); $pdf->Write(0, $q14); $x = 165.7; $y = 121.1; $pdf->SetXY($x, $y); $pdf->Write(0, $q15); $x = 72; $y = 128.6; $pdf->SetXY($x, $y); $pdf->Write(0, $q16); $x = 72; $y = 135.9; $pdf->SetXY($x, $y); $pdf->Write(0, $q17); $x = 13.5; $y = 170.5; $pdf->SetXY($x, $y); $pdf->MultiCell('179', '5', $q18, '0', 'L'); if ($_POST[type]=="download") { $pdf->Output('storingen.pdf', 'D'); } elseif ($_POST[type]=="send") { $pdf->Output('var/storingen.pdf', 'F'); $text = ""; $text .= "Beste ".$_POST[q3].",

"; $text .= "Bedankt voor het invullen van het storingsformulier op onze website.

"; $text .= "Met vriendelijke groet,

Loket Personenalarmering

"; $text .= "
"; $mail = new PHPMailer(true); $body = $text; $body = preg_replace('/\\\\/','', $body); //$mail->IsSMTP(); $mail->Host = "localhost"; $mail->AddReplyTo("info@loketpa.nl","Loket Personenalarmering"); $mail->From = "info@loketpa.nl"; $mail->FromName = "Loket Personenalarmering"; if ($_POST[q5]) { $mail->addAddress($_POST[q5]); $to = "storing@loketpa.nl"; $mail->AddBCC($to); } else { $to = "storing@loketpa.nl"; $mail->addAddress($to); } // $to = "bcc@connexx.nl"; // $mail->AddBCC($to); $mail->AddAttachment('var/storingen.pdf', 'storingen.pdf'); $mail->Subject = "Storingsformulier $_POST[q6]"; $mail->AltBody = "To view the message, please use an HTML compatible email viewer!"; $mail->WordWrap = 80; $mail->MsgHTML($body); $mail->IsHTML(true); $mail->Send(); $succes = 1; } } } ?> Loket Personenalarmering - Storingen
   
 
alarmeringalarmeringloket alarmpersonenpersonenalarmering
mantelzorg
   
   
Het formulier is succesvol verstuurd!
Wij zullen zo spoedig mogelijk uw storing verwerken en beantwoorden.
 
  Instantie:
  Datum storing:  
    (indien van toepassing)      
  Naam:* error" size="45" value="" />   Telefoon:* error" size="28" value="" />  
  Emailadres: error" size="45" value="" />        
    (kopie van deze storingsmelding gaat naar dit emailadres)        
 
  Deze storing heeft betrekking op:  
  24 uur alarmering  
  mantelzorg Naam:   Voorletters:  
  Geslacht:
checked="checked" type="radio" class="form-normaal" value="man" /> man checked="checked" type="radio" class="form-normaal" value="vrouw" /> vrouw
  Geboortedatum:  
  zorg  
  Straat + huisnr:   Kamernr. (optioneel):  
  Postcode:   Plaats:  
  zorg  
  Telefoon:  
Code op het alarmapparaat:
 
  Mobiel:        
  Email:        
 
  Storing omschrijving  
Na ontvangst van uw storingsmelding nemen wij zo spoedig mogelijk contact met u op.
  24 uur alarmering  
 



 
Voor het melden van een storing kunt u ook telefonisch contact met ons opnemen op
telefoonnummer 0413 - 273 155 of via info@loketpa.nl
display:none; " onmouseout="MM_swapImgRestore()" onmouseover="MM_swapImage('verstuur','','images/verstuur-b.gif',1)" src="images/verstuur-a.gif" alt="24uur" name="verstuur" width="195" height="76" border="0" id="verstuur" /> display:none;" onmouseout="MM_swapImgRestore()" onmouseover="MM_swapImage('download','','images/download-b.gif',1)" src="images/download-a.gif" alt="mantelzorg" name="download" width="211" height="76" border="0" id="download" /> display:none; " onmouseout="MM_swapImgRestore()" onmouseover="MM_swapImage('leeg','','images/leeg-b.gif',1)" src="images/leeg-a.gif" alt="mantelzorg" name="leeg" width="211" height ="76" border="0" id="leeg" />
   
   
   
   
   
   
   
 

 

 

zorgopvolging home
contact
zorgopvolging aanvragen
wijzigen
zorgopvolging opzeggen
storingen
zorgopvolging vragen ??

Loket PersonenAlarmering is een initiatief van verschillende gemeenten, welzijns- & zorginstellingen